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Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças/Vinay Kumar .. Neste livro , abordaremos em primeiro lugar os princípios da patologia geral e depois os. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser . É com prazer que vemos tudo isso iniciais sobre patologia geral. O livro 'Robbins & Cotran - Fundamentos de Patologia' tem sido adotado e altamente reconhecido pelos estudantes de medicina, tanto como.

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Os melhores da Bio. Fisiopatologia Medica - Macphee - 5a. Nos casos graves, pode haver vasculite necrosante com hemorragias focais associadas. A inflamao crnica pode ser mais insidiosa, de durao mais longa dias a anos e caracterizada pelo influxo de linfcitos e macrfagos com pr oliferao vascular associada e fibrose cicatrizao. Figura Modelo para a patogenia da esclerose sistmica. Jogos de Corriga e Simuladores. Vendido e entregue por:. Langman - Embriologia Médica. Baixar livro patologia geral robbins. Bioquimica - Harper - 29 ed. Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser r eproduzida ou transmitida sejam quais fo rem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros. Ao utilizar qualquer informao ou mtodo, devem ser criteriosos com relao a sua prpria segurana ou a segurana de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. ECG Essencial. Agradecimentos Em primeiro lugar, quero agradecer ao nosso amigo de longa data e colega, Dr.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser . É com prazer que vemos tudo isso iniciais sobre patologia geral. O livro 'Robbins & Cotran - Fundamentos de Patologia' tem sido adotado e altamente reconhecido pelos estudantes de medicina, tanto como. Patologia Básica - Robbins - 9ª Edição - documento [*.pdf] otimo livro . Patologia Básica Patologia Básica – Robbins e Cotran – 9ª Ed. pdf. PDF - Livro Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças - 8ª Ed. Jason Derulo - Everything is 4 DOWNLOAD FREE PDF Livro - Robbins Patologia Básica - 9ª Ed PDF Patologia Básica 9° Ed ( Mb - Páginas). PDF Patologia Básica 9° Ed Baixe AQUI GDrive. Patologia – Bases Patológicas das Doenças – robbins & cotran – 9ª edição. By Admin 20 Ago, Leave a comment · CLIQUE AQUI PARA PARA ACESSAR.

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WordPress Shortcode. Full Name Comment goes here. Are you sure you want to Yes No. Be the first to like this. No Downloads. Views Total views. Actions Shares. Os papis dessas clulas e molculas na inamao so descritos neste captulo. A inflamao crnica pode ser mais insidiosa, de durao mais longa dias a anos e caracterizada pelo influxo de linfcitos e macrfagos com pr oliferao vascular associada e fibrose cicatrizao.

Entretanto, como veremos mais adiante, essas duas formas bsicas de inflamao podem se sobrepor, e muitas variveis modificam seu curso e aspecto histolgico. A inflamao induzida por mediadores qumicos produzidos pelas clulas do hospedeiro em resposta a um estmulo nocivo. Quando um micrbio penetra no tecido ou o tecido lesado, a presena de infeco ou leso per cebida por clulas residentes, principalmente macrfagos, mas tambm por clulas.

Aguda Rpido: minutos ou horas Principalmente neutrlos Geralmente leve e autolimitada Proeminentes. Essas clulas secretam molculas citocinas e outros mediadores que induzem e regulam a resposta inflamatria.

Os mediadores inflamatrios tambm so produzidos a partir das protenas plasmticas que reagem com os micrbios ou com os tecidos lesados. Alguns desses mediadores agem nos pequenos vasos sanguneos nas vizinhanas e promovem a sada do plasma e o r ecrutamento dos leuccitos circulantes para o local onde o agente lesivo est localizado.

Os leuccitos recrutados so ativados e tentam remover o agente lesivo, por fagocitose. Um efeito colateral lamentvel da ativao dos leuccitos pode ser a leso a tecidos normais do hospedeiro.

As manifestaes externas da inflamao, chamadas de sinais cardinais, so: calor aquecimento , rubor vermelhido , tumor inchao , dor dolor e perda de funo functio laesa.

Os quatro primeiros sinais foram descritos h mais de 2.

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No sculo XIX, o quinto sinal foi adicionado por Rudolf Virchow, conhecido como pai da patologia moderna.

Essas manifestaes da inflamao so consequncia das alteraes vasculares e do recrutamento e ativao dos leuccitos, como ser evidente a partir da discusso que se segue.

A inflamao normalmente controlada e autolimitada. As clulas e mediadores so ativados apenas em resposta leso e, como tm vida curta, so degradados ou tornam-se inativos quando o agente agressor eliminado. Alm disso, vrios mecanismos anti-inflamatrios so ativados.

Se o agente nocivo no for rapidamente eliminado, o r esultado pode ser a inflamao crnica, que pode ter srias consequncias patolgicas. RES U MO Caractersticas Gerais da Inamao A inamao uma resposta protetora do hospedeiro a invasores estranhos e tecidos necrticos, porm ela mesma pode causar leso tecidual.

Os principais componentes da inamao so a reao vascular e a resposta celular; ambas so ativadas por mediadores derivados das protenas plasmticas e de vrias clulas.

As etapas da resposta inamatria podem ser lembradas como os cinco erres: 1 reconhecimento do agente lesivo, 2 recrutamento dos leuccitos, 3 remoo do agente, 4 regulao controle da resposta e 5 resoluo reparo. O resultado da inamao aguda a eliminao do estmulo nocivo, seguida do declnio da reao e o reparo do tecido lesado ou leso persistente que resulta em inflamao crnica.

Uma vez l, os leuccitos removem os invasores e iniciam o processo de digerir e se livrar dos tecidos necrticos. A inflamao aguda possui dois componentes principais Fig. Alm disso, as clulas endoteliais so ativadas, resultando no aumento de adeso dos leuccitos e sua migrao atravs das paredes dos vasos.

Eventos celulares: emigrao dos leuccitos da microcirculao e seu acmulo no foco da leso recrutamento e ativaocelular , tornando-os aptos para eliminar o agente agr essor. Os principais leuccitos na inflamao aguda so os neutrfilos leuccitos polimorfonucleares. Figura Reaes celulares e vasculares da inamao aguda.

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As principais manifestaes locais da inamao aguda comparadas ao normal so 1 dilatao vascular e aumento do uxo sanguneo causando eritema e calor , 2 extravasamento e deposio de lquido e protenas plasmticas edema e 3 emigrao e acmulo dos leuccitos principalmente neutrlos no local da leso. Estmulos para a Inamao Aguda As reaes inflamatrias agudas podem ser iniciadas por vrios estmulos: Infeces por bactrias, vrus, fungos e parasitas esto entre as causas clinicamente importantes mais comuns da inflamao.

Trauma corte e penetrao e vrios agentes qumicos e fsicos leso trmica, p. Necrose tecidual de qualquer causa incluindo isquemia como no infarto do miocrdio e leso qumica ou fsica. Corpos estranhos farpas, poeira, suturas e depsitos de cristais. Reaes imunolgicas tambm chamadas de reaes de hipersensibilidade contra substncias ambientais ou contra os prprios tecidos.

Como esses estmulos para as r espostas inflamatrias no podem ser eliminados ou evitados, as r eaes tendem a ser persistentes, frequentemente apresentando caractersticas de inflamao crnica.

O nome doena inflamatria imunomediada usado algumas vezes para se r eferir a esse grupo de distrbios. Embora cada um desses estmulos possa induzir r eaes com caractersticas distintas, todas as reaes inflamatrias possuem as mesmas caractersticas bsicas. Nesta seo, descreveremos primeiro como os estmulos so reconhecidos pelo hospedeiro e depois as reaes tpicas da inflamao aguda e suas caractersticas morfolgicas e, finalmente, os mediadores qumicos responsveis por essas reaes.

A gravidade da resposta inflamatria, sua causa especfica e o tecido envolvido podem modificar a morfologia bsica da inflamao aguda, produzindo aparncias distintas. A importncia de reconhecer esses padres morfolgicos que eles esto sempr e associados com diferentes estmulos iniciadores e situaes clnicas. MO RF OLOG I A A inamao serosa caracterizada pelo extravasamento de um uido aquoso, relativamente pobre em protena que, dependendo do local da leso, se origina do soro sanguneo ou das secrees de clulas mesoteliais que revestem as cavidades peritoneal, pleural e pericrdica.

A bolha cutnea resultante de uma queimadura ou infeco viral um bom exemplo do acmulo de lquido seroso, dentro ou imediatamente embaixo da epiderme cutnea Fig. O lquido em uma cavidade serosa chamado de efuso. A inamao brinosa ocorre como consequncia de leses mais graves, resultando em maior permeabilidade vascular que permite a molculas grandes como o brinognio atravessarem a barreira endotelial.

Histologicamente, a brina extravascular acumulada aparece como uma rede eosinoflica de lamentos ou, s vezes, como um cogulo amorfo Fig. Um exsudato brinoso caracterstico de inflamao no revestimento de cavidades corporais, como meninges, pericrdio e pleura.

Esses exsudatos podem ser degradados por brinlise, e os restos acumulados podem ser removidos pelos macrfagos, restaurando a estrutura normal do tecido resoluo. Se, no entanto, a brina no for completamente removida, isso resultar no crescimento de broblastos e vasos sanguneos organizao que leva nalmente cicatrizao, podendo haver consequncias clnicas signicativas.

Por exemplo, a Figura Inamao serosa. Pequeno aumento de uma seo transversal de bolha cutnea mostrando a epiderme separada da derme por uma coleo focal de derrame seroso.

A inamao supurativa purulenta e a formao de abscesso so caracterizadas pela presena de grande quantidade de exsudato purulento ou pus consistindo em neutrlos, clulas necrticas e lquido de edema.

Certos microrganismos p. Os abscessos so colees localizadas de pus que podem ser causadas por organismos piognicos contidos dentro de um tecido ou por infeces secundrias de focos necrticos.

Os abscessos possuem uma regio central de clulas necrticas, tendo em volta uma camada de neutrlos preservados Fig. Com o tempo, o abscesso pode tornar-se completamente encerrado e ser substitudo por tecido conjuntivo. Devido destruio do tecido subjacente, geralmente o resultado do abscesso a formao de cicatriz. Figura Pericardite brinosa. A, Depsitos de brina no pericrdio. B, Uma rede rsea de exsudato de brina F cobre a superfcie pericrdica P.

Figura Inamao purulenta com formao de abscesso. A, Mltiplos abscessos bacterianos no pulmo setas em um caso de broncopneumonia. B, Os abscessos contm neutrlos e restos celulares, e so circundados por vasos sanguneos congestionados.

Uma lcera um defeito local ou escavao da superfcie de um rgo ou tecido que produzida por necrose das clulas e desprendimento esfacelamento do tecido inamatrio necrtico Fig. A ulcerao pode ocorrer apenas quando existe tecido necrtico e inflamao na. As ulceraes so mais bem exemplicadas pela lcera pptica do estmago ou duodeno, onde coexistem inamaes aguda e crnica. Durante o estgio agudo, h inltrao polimorfonuclear intensa e dilatao vascular nas margens do defeito.

Com a cronicidade, as margens e a base da lcera desenvolvem cicatrizao, com acmulo de linfcitos, macrfagos e plasmcitos. Enquanto o estudante aflito pode achar essa lista desanimadora como os pr ofessores! Nesta seo, enfatizamos as propriedades gerais dos mediadores da inflamao e salientamos algumas molculas mais importantes. Mencionaremos tambm alguns dos mecanismos que limitam e terminam as reaes inflamatrias. Os mediadores podem ser produzidos localmente pelas clulas no local da inflamao ou circular no plasma sintetizados pelo fgado , como precursores inativos que so ativados no local da inflamao Fig.

Os mediadores derivados de clulas normalmente esto sequestrados em grnulos intracelulares e so rapidamente secretados sob ativao celular p. Os mediador es derivados do plasma protenas do complemento, cininas. B Figura lcera. A, lcera duodenal crnica.

B, Pequeno aumento de seo transversal de uma cratera de lcera duodenal com exsudato inamatrio agudo na base. Imunidade refere-se proteo contra infeces, e o sistema imunolgico a coleo de clulas e molculas que so r esponsveis pela defesa do organismo contra os incontveis microrganimos patognicos no meio ambiente.

As deficincias nas defesas imunolgicas resultam em aumento da suscetibilidade a infeces, que pode ser fatal se as deficincias no so corrigidas. Por outr o lado, o sistema imunolgico em si capaz de provocar grandes danos e a causa principal de algumas das doenas mais vexatrias e intratveis do mundo moderno. Assim, as doenas imunolgicas variam entre aquelas causadas por muito pouco e aquelas causadas por demasiada ou inadequada atividade imunolgica.

Este captulo comea com uma breve reviso de alguns dos conceitos bsicos da biologia dos linfcitos e as respostas imunolgicas normais, que estabelece uma base para as discusses subsequentes de doenas causadas por excessivas ou inapr opriadas respostas imunolgicas, rejeio de transplante de rgos e alteraes de deficincia imunolgica.

O captulo termina com uma discusso da amiloidose, uma doena caracterizada pela deposio anormal extracelular de certas protenas algumas das quais so produzidas no quadro de respostas imunolgicas. A imunidade inata tambm chamada de imunidade natural ou nativa mediada por clulas e protenas que esto sempre presentes e prontas para lutar contra os micr organismos, sendo chamada em ao imediatamente em resposta infeco.

Os principais componentes da imunidade inata so barreiras epiteliais da pele, trato gastrointestinal e trato respiratrio, que impedem a entrada de microrganismos, leuccitos fagcitos neutrfilos e macrfagos , um tipo de clula especializada, chamada de clula natural killer NK e vrias protenas plasmticas circulantes, das quais as mais importantes so as protenas do sistema de complemento.

A resposta imune inata capaz de prevenir e controlar muitas infeces. No entanto, muitos microrganismos patognicos evoluram para superar as defesas iniciais, e pr oteo contra essas infeces requer mecanismos mais especializados e poderosos da imunidade adaptativa tambm chamada de imunidade adquirida ou especfica. A imunidade adaptativa. Migrao das clulas T efetoras para o local do antgeno Clulas T efetoras e de memria diferenciadas entram na circulao Clula infectadas com microrganismos no citoplasma.

Figura Imunidade celular. Clulas T virgens reconhecem antgenos MHC-peptdicos associados apresentados por clulas dendrticas em linfonodos. As clulas T so altivadas para proliferar sob a inuncia da citocina IL-2 e se diferenciar em clulas efetoras e de memria que migram para os locais de infeco, e desempenham vrias funes na imunidade mediada por clulas. Algumas clulas T altivadas diferenciam-se em clulas de memria de longa durao.

Por causa da importncia do papel das citocinas na r esposta imunolgica e nas doenas inflamatrias, importante entender suas propriedades e aes.

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Citocinas: Molculas Mensageiras do Sistema Imunolgico As citocinas so polipeptdeos produzidos por vrios tipos de clulas principalmente linfcitos e macrfagos ativados , que atuam como mediadores da inflamao e resposta.

Elas so apresentadas no Captulo2, no contexto da inflamao; aqui, revemos suas propriedades gerais, nos concentrando nas citocinas especificamente envolvidas na imunidade. Apesar de as diversas citocinas apresentarem aes e funes diferentes, elas tm certas caractersticas em comum.

Elas so sintetizadas e secretadas em resposta a estmulos externos que podem ser produtos microbianos, reconhecimento de antgeno e outras citocinas. Sua secreo tipicamente transitria e controlada por mecanismos de transcrio e ps-transcricionais. A ao das citocinas pode ser autcrina na clula que produz a. Doenas autoimunes Aps discutirmos os princpios gerais da tolerncia e autoimunidade, vamos proceder discusso de algumas das mais comuns e importantes doenas autoimunes.

Apesar de cada doena ser discutida em separado, fica evidente que h uma superposio considervel de suas manifestaes clnicas, sor olgicas e morfolgicas. Apenas as doenas autoimunes sistmicas so abordadas neste captulo; as doenas autoimunes que afetam um nico sistema so mais apr opriadamente abordadas nos captulos que tratam desses rgos.

O LES mais comum e mais grave em negros americanos, afetando uma em mulheres nesse grupo. O incio geralmente na segunda ou ter ceira dcada de vida, mas pode se manifestar em qualquer idade, inclusive na primeira infncia. Lpus Eritematoso Sistmico O lpus eritematoso sistrnico LES uma doena autoimune que afeta diversos rgos, com manifestaes multiformes e comportamento clnico varivel.

Do ponto de vista clnico, uma doena imprevisvel, remitente e recorrente, de incio sbito ou insidioso, que pode envolver virtualmente qualquer rgo; entretanto, ela afeta sobretudo pele, rins, serosas, articulaes e corao. Sob o aspecto imunolgico, a doena est associada a uma grande variedade de autoanticorpos, classicamente incluindo anticorpos antinucleares AANs.

A apresentao clnica to varivel e possui tantas manifestaes em comum com outras doenas autoimunes artrite reumatoide, polimiosite e outras , que foi necessrio desenvolver critrios diagnsticos para o LES Tabela O diagnstico estabelecido se o paciente apr esentar quatro ou mais critrios durante o perodo de observao.

PATO G E NI A O defeito fundamental no LES a incapacidade de manter a autotolerncia, levando produo de grande nmero de autoanticorpos que podem danicar os tecidos, diretamente ou na forma de depsitos de complexos imunes.

Como em outras doenas autoimunes, a patogenia do LES envolve uma combinao de fatores genticos e ambientais. Estudos recentes revelaram pistas interessantes sobre a patogenia dessa doena enigmtica Fig. Fatores Genticos. Muitas linhas de evidncia apoiam uma predisposio gentica ao LES. Associao familiar. Critrios 1. Erupo malar 2.

Erupo discoide 3. Fotossensibilidade 4. Artrite 6. Com o objetivo de identicar pacientes em estudos clnicos, deve-se considerar que o indivduo portador de lpus eritematoso sistmico se apresentar quatro critrios ou mais dos 11 aqui enumerados, seriada ou simultaneamente, durante qualquer intervalo de observao.

Arthritis Reurn , ; e Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classication of systemic lupus erythemarosus. Arthritis Reum , Fatores Ambientais. H muitas indicaes de que fatores ambientais esto envolvidos na patognese do LES. Um mecanismo postulado desse efeito que a radiao UV provoca a apoptose de clulas hospedeiras, levando a uma carga aumentada de fragmentos nucleares e respostas inamatrias para os produtos de clulas mortas.

Fumar cigarro tem sido associado ao desenvolvimento do LES. Embora o mecanismo seja desconhecido, o tabaco pode modular a produo de autoanticorpos. Os hormnios sexuais vm sendo pensados como exercendo inuncia importante no desenvolvimento da doena, pois o LES 10 vezes mais comum em mulheres em idade frtil do que nos homens de idades semelhantes, mas apenas vezes mais comum em mulheres durante a infncia ou aps a idade de 65 anos.

No entanto, o tratamento de mulheres com contraceptivos orais contendo altas doses de estrgeno e progesterona no inuenciou a frequncia ou a gravidade do aumento da doena, sugerindo que outros fatores alm de hormnios podem contribuir para o maior risco dessa doena em mulheres.

Drogas como procainamida e hidralazina podem induzir uma doena semelhante ao LES, embora tipicamente a glomerulonefrite no se desenvolva. Essas drogas causam desmetilao do DNA, que pode inuenciar a expresso de uma variedade de genes envolvidos no desenvolvimento de autoimunidade ou a capacidade do DNA para ativar clulas hospedeiras.

Anormalidades Imunolgicas no LES. Estudos tm demonstrado vrios componentes do sistema imune inato e adaptativo na patogenia do LES. Interferons tipo I. As clulas do sangue mostram notvel assinatura molecular que indica exposio ao interferon IFN- , um tipo de interferon do tipo I que produzido principalmente por DCs plasmocitoides. Alguns estudos mostraram que tais clulas de pacientes com LES tambm produzem quantidades anormalmente elevadas de IFN-.

Sinais de TLR. Falha de tolerncia das clulas B. Estudos com as clulas B a partir de pacientes com LES sugerem a presena de defeitos na tolerncia central e perifrica, resultando em frequncia mais elevada de clulas B autorreativas do que a tpica para as pessoas saudveis. Com base nessas evidncias, foi proposto um modelo para a patogenia do LES Fig. De acordo com esse modelo, a irradiao UV e outros insultos ambientais levam apoptose de clulas. A remoo inadequada do ncleo dessas clulas, em parte devido a defeitos de mecanismos de limpeza como protenas do complemento e os receptores, resulta em uma grande carga de antgenos nucleares.

O polimorsmo em genes diferentes, que so os genes de suscetibilidade para o lpus, leva a um defeito na capacidade de manter a autotolerncia em Iinfcitos B e T, pelo fato de esses linfcitos autorreativos se manterem funcionais. As clulas autorreativas B so estimuladas pelos antgenos prprios nucleares, e os anticorpos so.

Figura Modelo para a patogenia do lpus eritematoso sistmico. Suscetibilidade gentica e resultados da exposio na falha da autotolerncia e persistncia de antgenos nucleares.

Associao com HLA. Outros genes. As decincias do complemento podem resultar em defeito de depurao dos complexos imunolgico e clulas apoptticas, e falha de tolerncia das clulas B. Um polimorsmo no receptor inibitrio Fc, FcRllb, tem sido descrito em alguns pacientes, o que pode contribuir para o controle inadequado da ativao de clulas B. Muitos outros genes foram detectados por estudos de associao do genoma, mas o papel de cada um deles no foi estabelecido e as. Figura Modelo para a patogenia da esclerose sistmica.

Estmulos externos desconhecidos causam alteraes vasculares e ativao imune em indivduos geneticamente suscetveis, e ambos contribuem para a brose excessiva. Uma sequncia de eventos postulados vem a seguir Fig. Leso de clulas endoteliais de pequenas artrias por mecanismos desconhecidos conduz a ativao endotelial, aumento da expresso de molculas de adeso e migrao de clulas T ativadas para os tecidos perivasculares.

A reao local de clulas T local pode causar ainda mais a ativao e a leso nas clulas endoteliais. As clulas T respondem a alguns autoantgenos e produzem citocinas.

Tem sido sugerido que as clulas T dominantes so as clulas TH2, e suas citocinas induzem alternativamente a ativao de macrfagos e a deposio de colgeno. Clulas T e macrfagos ativados produzem citocinas que ativam broblastos e estimulam a produo de colgeno, resultando em brose.

Ataques repetidos de leso endotelial, seguidos pela agregao plaquetria levando a proliferao endotelial e brose intimal, juntamente com a brose periadventcia, estreitam os pequenos vasos, com eventual leso isqumica.

A reao de reparao subsequente pode levar a mais brose, estabelecendo assim um ciclo de autoperpetuao. A ativao das clulas B tambm ocorre, como indicado pela presena de hipergamaglobulinemia e ANAs.

Embora no haja nenhuma evidncia de que a imunidade humoral desempenhe um papel signicativo na patogenia da ES SS , dois dos ANAs so praticamente nicos para essa doena e, portanto, teis no diagnstico Tabela A grande maioria dos pacientes apresenta atroa esclertica difusa da pele, em geral comeando nos dedos e nas regies distais dos membros superiores, estendendo-se proximalmente para a poro superior dos braos, ombros, pescoo e face.

Nos estgios iniciais, as reas de pele afetada apresentam-se algo edematosas, com aparncia massuda. Os capilares e as artrias menores at m de dimetro podem apresentar espessamento da membrana basal, dano das clulas endoteliais e ocluso parcial. Com a progresso da doena, a fase edematosa substituda por brose progressiva da derme, que se torna muito presa s estruturas subcutneas.

H aumento acentuado do colgeno compacto na derme associado a anamento da epiderme, atroa dos anexos cutneos e espessamento hialino da parede das arterolas e capilares da derme Fig. Podem ocorrer calcicaes focais e, algumas vezes, difusas, sobretudo nos pacientes com sndrome de CREST.

Nos estgios avanados, os dedos vo anando nas pontas, dando aparncia de garra, com limitao da mobilidade articular Fig. A perda do suprimento de sangue pode levar ao desenvolvimento de ulceraes cutneas e alteraes atrcas nas falanges terminais, incluindo a autoamputao. Trato Gastrointestinal. Atroa progressiva e substituio da camada muscular por colgeno broso pode ocorrer em qualquer nvel, mas mais grave no esfago, onde os dois teros distais adquirem ausncia quase total de exibilidade, semelhante a uma mangueira de borracha.

A disfuno associada do esfncter esofagiano inferior causa refluxo gastroesofgico e suas complicaes, incluindo metaplasia de Barrett Captulo 14 e estenose.

A espessura da mucosa est diminuda, podendo apresentar ulceraes, e h um depsito exagerado de colgeno na lmina prpria e submucosa. O rim um rgo estruturalmente complexo que evoluiu para desenvolver uma srie de funes importantes no or ganismo: excreo de resduos metablicos, regulao de gua e sais, manuteno do equilbrio cido e secreo de uma variedade de hormnios e prostaglandinas. As doenas renais so to complexas quanto a prpria estrutura dos rins, mas seu estudo facilitado pela diviso do r go em quatro componentes: glomrulos, tbulos, interstcio e vasos sanguneos.

Essa clssica abordagem de grande utilidade, uma vez que as manifestaes iniciais das doenas que afetam cada componente tendem a ser distintas. Alm disso, algumas estruturas parecem ser mais vulnerveis a formas especficas de leso r enal; por exemplo, doenas glomerulares so em sua maioria imunomediadas, enquanto desordens tubulares e intersticiais so mais frequentemente causadas por agentes txicos e infecciosos.

Contudo, algumas desordens afetam mais de uma estrutura devido interdependncia funcional dos componentes renais. Um dano em uma estrutura quase sempre afeta as demais secundariamente. Assim, o dano glomerular severo prejudica o fluxo do sistema vascular peritubular; inversamente ocorre destruio tubular associada ao aumento da presso intraglomerular e a liberao de citocinas e quimiocinas indutoras, ocasionando escler ose glomerular.

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Independentemente da origem h uma tendncia para doena renal crnica e, em ltima anlise, para a ocorrncia de danos em todos os quatro componentes do rim, culminando na doena renal de estgio final. Por essas razes, os sinais e sintomas iniciais da doena renal so particularmente importantes no discernimento da causa da doena e, portanto, so r eferidos na discusso de cada uma delas. A reserva funcional do rim grande, e muitos danos podem vir a ocorr er antes de a disfuno renal tornar-se evidente.

Algumas so peculiares nas doenas glomerulares e outras so compartilhadas por diversas doenas renais. Antes de listarmos as sndromes, alguns termos devem ser definidos. Azotemia uma elevao dos nveis plasmticos de ur eia e creatinina, e geralmente reflete uma reduo da taxa de filtrao glomerular TFG. A TFG pode estar diminuda como consequncia da doena renal intrnseca ou de causas extrarrenais.

A azotemia pr-renal ocorre quando h hipoperfuso dos rins na ausncia de leso parenquimatosa, o que reduz a TFG. A azotemia ps-renal resultado da obstruo do fluxo de urina abaixo do nvel do rim. O alvio da obstruo seguido pela correo da azotemia. Quando a azotemia d origem a manifestaes clnicas e alteraes bioqumicas sistmicas, denominada uremia.

A uremia caracterizada no s por falha na funo excr etora, mas tambm por uma srie de alteraes metablicas e endcrinas resultantes da leso renal. H, alm disso, envolvimento gastrointestinal secundrio p. Passaremos agora a uma breve descrio das principais sndromes renais: A sndrome nefrtica resultante de leso glomerular e caracterizada por hematria de incio agudo e geralmente macroscpica hemcias livres na urina , pr oteinria.

A hematria assintomtica ou proteinria no nefrtica, ou a combinao delas, usualmente uma manifestao de anormalidades glomerulares sutis. A glomerulonefrite rapidamente progressiva est associada a leso glomerular grave e resulta em perda da funo renal em poucos dias ou semanas. Manifesta-se por hematria, clulas vermelhas dismrficas e cilndricos hemticos no sedimento urinrio, e proteinria discreta a moderada.

A doena renal aguda dominada por oligria ou anria ausncia de fluxo da urina e azotemia de incio r ecente. Pode resultar de leso glomerular como a glomerulonefrite rapidamente progressiva , leso intersticial, leso vascular como a microangiopatia trombtica ou leso tubular aguda.

A doena renal crnica, caracterizada por sintomas prolongados e sinais de uremia, o resultado de leses renais progressivas originrias de causas diversas e pode culminar na doena renal de estgio final, necessitando de dilise ou transplante.

A infeco urinria se caracteriza por bacteriria e piria bactrias e leuccitos na urina. A infeco pode ser sintomtica ou assintomtica, e pode afetar os rins pielonefrite ou somente a bexiga cistite. A nefrolitase clculo renal manifesta-se por clica renal, hematria e formao recorrente de clculos. Alm dessas sndromes renais, a obstruo do trato urinrio e os tumores renais tambm so comuns, manifestando sinais e sintomas relacionados a disfuno renal.

Sero discutidos mais adiante. O tufo glomerular sustentado por clulas mesangiais que repousam entre os capilares. Uma matriz mesangial semelhante membrana basal forma uma malha na qual as clulas mesangiais so dispostas.

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Essas clulas, de origem mesenquimal, so contrteis e capazes de pr oliferar, depositando colgeno e outros componentes da matriz, alm de secr etar diversos mediadores biologicamente ativos.

Normalmente, o sistema de filtrao glomer ular extraordinariamente permevel gua e a pequenos solutos, e quase completamente impermevel a molculas de tamanho e car ga molecular semelhantes s da albumina protena de Essa permeabilidade seletiva, chamada de funo de barr eira glomerular, distingue as vrias molculas proteicas, a depender do tamanho quanto maiores, menos permeveis , da carga quanto mais catinicas, mais permeveis e da configurao.

As caractersticas da barreira normal dependem de uma complexa estrutura da parede capilar, da integridade da MBG e de muitas molculas aninicas presentes na parede, incluindo os proteoglicanos cidos da MBG e as sialoglicopr otenas dos revestimentos celulares epiteliais e endoteliais. Os podcitos tambm so fundamentais para a manuteno da funo de barreira glomerular. Os diafragmas podocitrios diafragmas de fenda so importantes barreiras de difuso para protenas plasmticas e, alm disso, o podcito o principal tipo celular responsvel pela sntese dos componentes da MBG.

Nos ltimos anos, muito se descobriu sobr e a arquitetura molecular da barreira de filtrao glomerular. A nefrina, uma glicoprotena transmembrana, o maior componente dos diafragmas entre os pedicelos. Molculas de nefrina adjacentes aos pedicelos se ligam atravs de pontes dissulfeto no centr o do diafragma de fenda.

A poro intracelular da nefrina interage com diversas protenas de sinalizao e componentes do citoesqueleto Fig. A nefrina e suas protenas associadas, incluindo a podocina, tm um papel crucial na manuteno da permeabilidade seletiva da barreira de filtrao glomerular. Esse papel drasticamente demonstrado por doenas her editrias graves nas quais mutaes da nefrina ou de suas pr otenas associadas so relacionadas a eliminao anormal de protenas plasmticas na urina, dando origem sndrome nefrtica discutida adiante.

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Essa observao sugere que defeitos adquiridos na funo ou estrutura do diafragma podocitrio constituem um importante mecanismo de proteinria, marca registrada da sndrome nefrtica. Os glomrulos podem ser lesados por diversos mecanismos e no decurso de grande nmero de doenas sistmicas Tabela Doenas imunomediadas, como lpus eritematoso sistmico, desordens vasculares como hipertenso e sndrome urmica hemoltica, doenas metablicas como diabetes melito, e algumas condies puramente hereditrias, como sndrome de Alport, frequentemente afetam os glomrulos.

Essas patologias so denominadas doenas glomerulares secundrias para diferenciar daquelas nas quais o rim o nico ou o principal rgo envolvido.

Esta ltima constitui os vrios tipos dedoenas glomerulares primrias, que sero discutidos ainda nesta seo. As alteraes glomerulares de doenas sistmicas sero discutidas adiante. Os glomrulos consistem em uma rede de capilares que se anastomosam e so revestidos por duas camadas de epitlio. O epitlio visceral composto por podcitos uma poro intrnseca da parede capilar, enquanto o epitlio parietal reveste o espao de Bowman espao urinrio , cavidade que recebe o primeiro ultrafiltrado plasmtico.

A parede capilar do glomrulo a unidade de filtrao e consiste nas seguintes estr uturas Figs. Umamembrana basal glomerular MBG com espessa camada central eltron-densa, a lmina densa, e as camadas perifricas mais finas eltron-lucentes, a lmina rara interna e a lmina rara externa.

A MBG consiste em colgeno principalmente tipo IV , laminina, proteoglicanos polianinicos, fibronectina e muitas outras glicoprotenas. Podcitos, que so clulas estruturalmente complexas que possuem processos interdigitantes implantados e aderidos lmina rara externa da membrana basal.

Os pedicelos adjacentes so separados por fendas de filtrao de nm de. Mecanismos de Leso e Doena Glomerular Embora pouco se saiba sobre os agentes etiolgicos e eventos desencadeadores, est claro que os mecanismos imunes esto.

Experimentalmente, a glomerulonefrite GN pode ser prontamente induzida pela deposio de anticorpos. Depsitos de imunoglobulinas associadas a componentes do complemento so frequentemente encontrados em pacientes com GN. Mecanismos imunes celular es podem tambm atuar em determinadas doenas glomerulares. Duas formas de leso associadas a anticorpos foram estabelecidas: 1 leso resultante da deposio de complexos.

Alm disso, h evidncias de que anticorpos dirigidos contra os componentes celulares glomerulares possam causar leso glomerular. Essas vias no so mutuamente exclusivas e, em ser es humanos, todos podem contribuir para o desenvolvimento da leso. Figura Dois padres de deposio de complexo imune so vistos ao microscpio de imunouorescncia.

A, Granular, caracterstico da deposio de imunocomplexos circulantes e formados in situ.

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B, Linear, caracterstica clssica da glomerulonefrite por anticorpos antimembrana basal glomerular anti-MBG. Cortesia do Dr. Essa distino til entre os diagnsticos de doena glomerular. A mudana conformacional na cadeia 3 do colgeno tipo IV da MBG par ece ser a chave para induo da autoimunidade. Muitos exemplos de GN crescntrica mediada por anticorpos anti-MBG so caracterizados por dano glomerular severo, com necrose e formao de crescentes, alm do desenvolvimento de uma sndrome clnica de GN rapidamente pr ogressiva veja adiante.

Mediadores da Leso Imune Uma vez que os reagentes imunes esto localizados no glomrulo, como o dano glomerular acontece? Uma importante via.

A ativao do complemento pela via clssica conduz a liberao de agentes quimiotticos principalmente C5a por neutrfilos e moncitos. Neutrfilos liberam proteases, que causam degradao da MBG; radicais livres derivados do oxignio, que causam dano celular; e metablitos do cido araquidnico, que contribuem para a reduo na TFG. Entretanto, esse mecanismo se aplica somente a alguns tipos de GN, pois a maioria contm poucos neutrfilos nos glomr ulos lesados.

Nesses casos, a leso independe da presena de neutrfilo, mas dependente do complemento e possivelmente causada pelo complexo de ataque membrana C5b-C9, formado na MBG. A leso da clula epitelial subltica e esse complexo podem induzir a secreo de diversos mediadores inflamatrios pelas clulas epiteliais e mesangiais. A via alternativa da lectina ligante de manose pode ser ativada pela leso celular ou apoptose, tambm levando ao dano glomerular Fig.

Figura Leso de podcitos. A sequncia postulada pode ser iniciada por anticorpos contra antgenos de podcitos, toxinas, citocinas e outros fatores. As caractersticas mais comuns dos podcitos lesionados so destruio de pedicelos e destacamento da membrana basal. Esses defeitos permitem perda de protenas plasmticas para o espao urinrio. Alguns casos de GNMP tipo I podem ser causados por imunocomplexos circulantes, semelhante doena do soro crnica, ou podem ocorrer devido a antgenos implantados com subsequente formao de imunocomplexos in situ.

Em qualquer um dos casos, o antgeno estimulador no conhecido. A GNMP tipo I tambm ocorre em associao com antigenemia nas hepatites B e C, lpus eritematoso e infeces extrarrenais com antigenemia persistente ou episdica.

A patogenia da doena de depsito denso menos clara. A anormalidade fundamental na doena de depsito denso parece ser por ativao excessiva do complemento. Alguns pacientes possuem autoanticorpo contra C3 convertase, chamado fator nefrtico C3, que se acredita que estabilize a enzima e conduza clivagem descontrolada de C3 e ativao da via alternativa do complemento.

Mutaes no gene que codica a protena fator H reguladora do complemento ou autoanticorpos para o fator H tm sido descritas em alguns pacientes. Essas anormalidades resultam em ativao excessiva do complemento. A hipocomplementemia, mais marcada na doena de depsito denso, produzida em parte por consumo excessivo de C3 e em parte por sntese reduzida de C3 no fgado. Ainda no est claro como as anormalidades no complemento induzem as alteraes glomerulares. Os glomrulos apresentam-se grandes, com acentuado aspecto lobular, e mostram proliferao de clulas mesangiais e endoteliais, bem como leuccitos infiltrados Fig.

A MBG espessa, e as paredes dos capilares glomerulares frequentemente exibem duplo contorno ou o aspecto de trilho de trem, especialmente evidente com o uso de coloraes de prata ou do cido peridico de Schiff PAS. Essa diviso da MBG devida extenso de processos mesangiais e clulas inflamatrias para as alas dos capilares perifricos, alm da deposio de matriz mesangial Fig.

Pela imunouorescncia observa-se que C3 depositada em um padro granular irregular, e a IgG e os componentes iniciais do complemento C1q e C4 muitas vezes esto presentes, indicando que sua patogenia se relaciona formao do complexo imune.